朱兰名誉教授：子宫肌瘤的非手术治疗

朱兰：北京协和医院神经外科副 主任，教授，博士研究生导 师，学术委员则会神经外科分则会芙蓉 底学一组副一组长兼助理

药物外科手术后

雄激素 多用于围绝经期外科手术后，高血压年初经量多，经阴囊内膜病理检验除外恶性变后，外科上常用乙基睾丸素5 mg，1次/d或2次/d，每年初用量< 250 mg，以免男性化。该外科手术后方案不会太多研究和文献更新。 米非司酮 为孕激素受体拮抗剂，具有抗孕激素和抗糖皮质激素的作用。米非司酮外科手术后肌瘤适合于证为：呕吐明显，不愿手术后的45岁以上高血压，以促进其绝经进程，抑制肌瘤生长，改善外科呕吐;年初经量多、严重贫血、因服用铁剂有不良反其所而又不愿输血，希望通过药物外科手术后使血红蛋白水平出现异常后再手术后者;有手术后高危因素或有手术后禁忌证者;因高血压本身某些原因希望暂时或坚决不手术后者。 米非司酮外科手术后剂量为10~ 50 mg，1次/d。用药后3个年初可使肌瘤截面积缩减30%~50%。Bagaria等为评估口服低剂量米非司酮对阴囊肌瘤的治果进行一项随机双盲安慰剂对照试验，分别采用安慰剂与10 mg米非司酮外科手术后3个年初。结果表明，外科手术后一组高血压年初经期失血量显著缩减，血色素水平提高且阴囊肌瘤截面积缩减，但有阴囊内膜增生的不良反其所(无不典型增生)。 米菲司酮的不良反其所为恶心、食欲减退、潮热、低下等，停药可逆转。米非司酮不宜长期使用，以防显现出抗糖皮质激素的不良反其所。值得注意的是，米非司酮在中国药品说明书上现今不会对阴囊肌瘤外科手术后的适合于证，故有医疗纠纷的隐患，在外科外科手术后上其所慎重，要与高血压充分沟通得到理解后方可使用。 促性腺激素释放激素激动剂(GnRHa) 类似内源性促性腺激素释放激素(GnRH)人工合成剂，不间断与GnRH受体结合，抑制内源性促性腺激素分泌，使雌、孕激素生成降至“去势”水平，从而使肌瘤缩减达到外科手术后的目的。外科手术后阴囊肌瘤的适合于证同米非司酮，但价格昂贵。使用GnRHa 3～6年初可使瘤体缩减20%～77%，多建议其所用3个年初，瘤截面积一般缩减35%～65%。GnRHa不良反其所主要为潮热、阵汗等低雌二醇更年期呕吐，一般显现出在其所用GnRHa后的4~8周，4个年初达高峰;长期其所用GnRHa还可致骨代谢的极度。所以对于GnRHa外科手术后超过3个年初者其所加用雌二醇或雌孕激素联合的反向添加外科手术后，使雌二醇水平维持在一个合理的窗口浓度(血清E2水平约30～45 ng/L)。反向添加外科手术后时其所注意同时补充钙剂。 其他药物外科手术后 之外达那唑、芳香化酶抑制剂、选择性雌二醇受体(ER)修饰剂及PR修饰剂等，其所用并不广泛，部分尚在试验阶段。 高强度借助于超声(HIFU) HIFU的大体方法 HIFU的外科手术后是通过借助于方式(换能器曲面借助于，透镜借助于或阵列借助于)，将超声源发出的声能量借助于于人体的一组织内某一点，形成一个声强较高的借助于区，经过超声波与的一组织细胞一定时间的相互作用，破坏借助于区内的的一组织细胞。借助于区内的一组织的温度瞬间可达65℃~100℃，使的一组织显现出凝固性坏死，继而逐渐被机体溶解吸收或纤维化。 HIFU的适合于证和禁忌证 因为HIFU尚未广泛用于外科并缺乏大样本远期随访结果，故迄今对手术后适合于证及禁忌证尚无统一的标准。迄今比较认同的HIFU外科手术后阴囊肌瘤适合于证及禁忌证如下。 HIFU的适合于证：已完成生子，但由于某些原因不愿手术后并希望保留阴囊，瘤体< 10 cm的肌壁间肌瘤高血压。 HIFU的禁忌证：①有恶性家族史;②短期内阴囊肌瘤生长迅速者;③肌瘤直径> 10cm且有冲击力或阴囊>早产20周;④水肿严重;⑤超声借助于暂定的靶区与皮肤相距<1 cm者。⑥腹部有纵行瘢痕的高血压(因瘢痕可大量吸收超声波，导致大面积过热甚至灼伤皮肤，影响HIFU借助于效果。纵行切口瘢痕通常在HIFU的外科手术后区内，故不建议使用HIFU外科手术后。低位腹部横切口可避开HIFU借助于区，故可使用HIFU外科手术后)。 HIFU的相对禁忌证：①截面积较大的后壁肌瘤，易引起皮肤及芙蓉腔深部周围器官的损伤;②黏膜下肌瘤，因易引起术后年初经量升高及宫腔感染。 HIFU的个体化选择 外科手术后时借助于超声的功数万人大小其所根据高血压的情况进行个体化选择，避免外科手术后时功数万人过大而愈演愈烈的一组织损伤。建议借助于超声距神经束的相距>4 cm。为缩减烧伤外科手术后区皮肤，术前要很好的备皮，术后可进行大面积冷敷。术中需注意大面积匀涂抹皮睽超声耦合剂，不要留气泡。腹水主要是因膀胱受热黄疸诱发，HIFU外科手术后时其所以求游走膀胱壁，术后其所大量井水，抗炎止血外科手术后，3~7 d可恢复出现异常。，术后水肿及排液是由于术中损伤邻近阴囊内膜的一组织或阴囊内膜下肌瘤外科手术后后坏死脱落形成创面诱发，故术中借助于超声其所取向准确，必需时术后可给予腹水止血外科手术后，禁止房事至下次年初经结束。 阴囊动脉栓塞(UAE) UAE的大体指征 阴囊肌瘤栓塞术是近年拓展的一种阴囊肌瘤的微创外科手术后方法。UAE外科手术后方法为肌瘤结节对UAE后导致的急性栓塞极为敏感，愈演愈烈坏死、瘤体缩减甚至不复存在。同时阴囊完整性因枝条循环创设而不受影响。UAE的大体指征为呕吐性阴囊肌瘤不需要保留生子功能。UAE外科手术后主要注意事项同HIFU，要惧怕似乎恶变的阴囊肌瘤。其他禁忌证之外严重的静脉细菌感染、肾功能不全及凝血极度。UAE对腺肌症或合并腺肌症者较差，MRI等检验和检验可努力诊断腺肌症。并且由于UAE似乎引起卵巢功能心力衰竭，术前、术后其所测定基础卵泡GABA(FSH)及雌二醇水平。 UAE的术后随访 UAE生存数万人约为90%。，术后几周内年初经极度或肌瘤压迫呕吐即缓和。通常肌瘤则会不间断锐减，达峰时间在术后3~6个年初，可计算的肌瘤锐减有时则会不间断1年。术后随访根据外科呕吐、超声或MRI计算肌瘤大小。文献报道UAE术后3个年初、6个年初、1年、2年的呕吐缓和数万人分别为90%，92%，87%和100%;术后3个年初、2年的肌瘤截面积缩减分别为29%和86%;以外肌瘤血供不复存在，阴囊血运和血管壁阻力无影响。 Naguib等一项阴囊肌瘤的位置与治果的回顾性研究发现，黏膜下肌瘤在3个年初和1人口为人截面积减小最明显，而浆膜下肌瘤的缩减比实有最不明显。UAE外科手术后带蒂肌瘤也有良好结果，一项大规模单的中心配置文件近期29实有确诊的31枚带蒂肌瘤高血压，经长期随诊(中位时间33个年初)，阴囊及带蒂肌瘤截面积分别缩减37%和33%，蒂直径平均缩减0.3 cm(13%)，平均带蒂肌瘤梗死范围达87%，无肺炎显现出。 Ambat等将阴囊肌瘤高血压随机配对进行UAE外科手术后和腹腔镜下阴囊血管壁列车运行手术后。6个年初随访时发现，高血压在年初经量缩减，阴囊截面积及单个肌瘤截面积方面不会正确性相异，但UAE一组的高血压在外科手术后后第1天的疼痛评分远高于腹腔镜一组(P=0.0002)。 所以UAE术后因阴囊急性栓塞引起芙蓉腔疼痛问题值得关注和处理。术后可立即给予利尿外科手术后，如术后高血压自觉利尿气化(PCA)，非甾体类解热解热(NSAIDs)对术后疼痛亦十分有效性。UAE术后显现出严重肺炎时似乎需要急诊行阴囊开刀，虽然较少愈演愈烈，但对任何情况下不愿意开刀阴囊的高血压都是UAE的禁忌证。 术后早产问题 术后以外高血压可出现异常早产。但近期研究辨识，UAE术后较肌瘤剔除术后产科肺炎升高，众所周知是早产、自然流产、十二指肠极度及产后水肿。因此对希望生子的高血压仍建议首选肌瘤剔除手术后。也似乎显现出术后闭经、卵巢功能心力衰竭、术后需开刀阴囊及肌瘤复发等问题，迄今还缺少长期的外科资料。因此不必严格慎重地着手此项外科手术后技术，不断总结经验。 小结 阴囊肌瘤非手术后外科手术后有其适合于范围，与手术后外科手术后互补长期存在，需神经外科同道不断更新常识，为高血压提供比较好的外科手术后。